※女性専用・完全予約制 ※医療行為ではありません ※妊娠中・体調不良・通院中・怪我や急性痛がある方はご利用不可 ※不安がある場合は事前にご相談ください 施術は医療行為ではなく、禁忌事項に該当しないことを確認し、同意の上で申し込みます。
【ご希望日】 第1希望 第2希望 第3希望
質問・ご相談があればご記入ください（任意）
【個人情報保護方針】 お客様ご本人からご自身の個人情報に関する利用目的の通知、開示、訂正及び追加又は削除、利用停止及び消去のご請求があった場合には、個人情報保護法の定めに従い、速やかに対応いたします。
個人情報保護方針を確認し、取り扱い方法に同意します。
【お客様情報】 お名前 ふりがな 生年月日
メールアドレス 電話番号
ご希望の連絡方法 メール電話どちらでも
【初めての方へ】 当店を知ったきっかけ（複数選択可） ネット検索InstagramGoogleマップYahoo!マップチラシ知人の紹介その他